Este seguro tem como objetivo proteger seu veículo de imprevistos como: Colisão, Incêndio, Roubo e Enchente, além das coberturas adicionais como Quebra de Vidros, Lanternas, Faróis e Assistência 24 horas ao veículo e ao segurado.

PREENCHA O FORMULÁRIO ABAIXO CORRETAMENTE:

Informações sobre o Segurado

Nome Completo

CPF

Data de nascimento

Estado Civil

CNH - Nº Registro

Estado Emissor

Quantos veículos possui na residência?

O imóvel em que reside é

O Segurado é o condutor principal do veículo? Se "NÃO" favor preencher os dados de Informações sobre o Condutor Principal abaixo

Informações sobre o Condutor Principal

Nome Completo

CPF

Data de nascimento

Estado Civil

CNH - Nº Registro

Estado Emissor

Relação do condutor principal com o segurado:

Perfil do Condutor Principal

Data da 1ª habilitação

Atividade profissional

Cidade

CEP de Pernoite

Utiliza o veículo para

Reside e trabalha no mesmo município?

Reside em

Teve veículos furtados e/ou roubados nos últimos 24 meses. (independente de: localização posterior, ser o veículo de sua propriedade, ser ou não vítima)?

Existem pessoas entre 18 e 25 anos que residem com o condutor principal do veículo?

Existem outras pessoas habilitadas que residem com o condutor principal ou segurado? Se SIM, favor preencha o formulário de Pessoas habilitadas que residam com o condutor ou segurado abaixo.

Pessoas habilitadas que residam com o condutor ou segurado

Nome + Estado Civil + Data de Nascimento

Data 1ª Habilitação + Relação com o segurado

Informações sobre o Veiculo

Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na residência?

Garagem ou estacionamento fechado para o veículo no trabalho?

Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na faculdade/escola/cursos/academia?

O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana para prestação de serviços, visita a clientes e/ou fornecedores?

O veículo possui sistema anti-furto? Qual?

Qual a quilometragem média mensal?

Chassi do veículo

Placa do Veículo

O veículo é financiado?

Qual o modelo exato do veículo a ser segurado? (ex.: Volkswagen Gol 1.6 Mi Plus Total Flex 8V 4 portas)

Preencha ano de fabricação e ano de modelo do veículo (ex.: 2010/2011)

Veículo Zero KM?

O veículo possui opcionais? Quais? (Valores separados por vírgula)

O veículo é blindado? Se "SIM" informe o ano

Já possui seguro mas quer fazer uma renovação? se SIM, favor preencher o formulário de Renovação de Seguro abaixo.

Renovação de Seguro

Bônus da apólice atual:

Seguradora

Data do término da vigência

Utilizou o seguro durante a vigência da apólice (exceto assistência 24h)? Quantas vezes?

Informação para contato

Nome

DDD + Telefone/Celular

E-mail: