Garante ao segurado ou aos beneficiários o pagamento do capital segurado em caso de Morte Acidental ou Invalidez Permanente Total por Acidente. Garante ainda as despesas de funeral em caso de morte do motoboy.


PREENCHA O FORMULÁRIO ABAIXO CORRETAMENTE:

Nome do estipulante / Razão Social

N° da Apólice

Seu e-mail

DDD + Telefone/FAX

Nome do Segurado / Aluno

Série

Grau/Turma

Valor da Mensalidade

Data/Horário do Acidente

Local do Acidente

Nome do Pai ou Responsável

RG do Responsável

CPF do Responsável

Endereço

DDD + Telefone do Responsável

Pessoas que viram o Acidente

Nomes das Testemunhas

Endereços das Testemunhas

DDD + Telefones das Testemunhas

Quem prestou os Primeiros Socorros

Nome

Local

Data/Horário

Descrição do Acidente, suas Causas e Consequências

Onde o Acidente se encontra Atualmente

O Pagamento deverá ser Emitido em Nome de

Nome do Banco, N° do Banco, N° da Agência e N° da Conta Corrente